بیمه درمانی  

یکی از انواع پوشش ھای بیمه ای، بیمه بیماری (درمانی) است. 

به منظور کمک به مردم در چنین مواردی، شرکتھای بیمه طرح ھای گوناگون بیمه ھای بیماری را ارائه می کنند. ھمچنین در اغلب کشورھا کارکنان دولت و یا واحدھای صنعتی و تولیدی از طرحھای بیمه ھای بیماری جمعی استفاده می کنند.

در حال حاضر بیمه بیماری یکی از رشته ھای مھم بیمه در کشورھای جھان شمرده می شود. این نوع بیمه در کشورایران به صورت گروھی عرضه می گردد.

مواردی که تحت پوشش بیمه درمانی قرار می گیرد:

بیماری در قراردادھای بیمه درمانی بدین صورت تعریف می شود که بیماری عبارت است از ھرگونه عارضه جسمی و تغییر نامساعد و اختلال در اعمال عادی و طبیعی اعضا و جھازھای مختلف بدن که از سوی مراجع پزشکی قابل تشخیص بوده و ارتباطی با اعمال ارادی بیمه شده نداشته باشد.

بنابراین تعھدات بیمه گر عبارت است از جبران کلیه ھزینه ھای درمانی و بیمارستانی ھریک از بیمه شدگان که براساس شرایط قرارداد و با رعایت فرانشیز توافق شده قابل پرداخت است.

به طورکلی تعھدات بیمه گر شامل ھزینه ھای ویزیت پزشک، جراحی، پانسمان، انواع آزمایش ھای پزشکی، مخارج بیھوشی، ھزینه ھای اتاق عمل و جابجایی به بیمارستان، ھزینه ھای دارو، دندانپزشکی، دندان مصنوعی، زایمان و ھرچیز دیگری است که بیمه گر براساس شرایط قرارداد خود را ملزم به پرداخت آن کرده است.

موارد خارج از تعھد بیمه گر (استثنائات )

پرداخت ھزینه ھای زیر خارج از شمول تعھدات بیمه گر است:

کلیه ھزینه ھای اعمال جراحی که به منظور زیبایی و یا رفع و کاھش عیب و نواقص طبیعی و مادرزادی پرداخت شود.

کلیه ھزینه ھای معالجات مربوط به عقیم شدن.

کلیه ھزینه ھای مربوط به سقط جنین، جز در مواردی که طبق مقررات و قوانین موضوعه برحسب ضرورت انجام شده باشد.

کلیه ھزینه ھای پزشکی مربوط به چک آپ، مگر بنا به ضرورت و تشخیص صریح پزشک معالج .

کلیه ھزینه ھای پزشکی مربوط به بیماریھای روانی (بجز ھزینه ھای مربوط به معالجات اعصاب )

کلیه ھزینه ھای درمانی ناشی از جنگ، شورش، آشوب، اغتشاش و بلوا.

کلیه ھزینه ھای ناشی از حادثه

کلیه ھزینه ھای تھیه شکم بند، جوراب واریس، اعضای مصنوعی برای جبران نواقص مادرزادی.

کلیه ھزینه ھای درمانی که طبق نظر افراد غیرمجاز به مداخله در امور پزشکی انجام شده باشد، مانند ھزینه ھای شکسته بندی و غیره.

توضیح آنکه، با موافقت بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی، ھم می توان بعضی از موارد خارج ازتعھد را تحت پوشش درآورد و ھم میزان تعھدات بیمه گر را افزایش داد.

منبع:

وب سایت بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران